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肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017)发

2018-01-07 20:31

  目前国内外应用支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)检测病原体的具体操作及处理流程不同。为了更充分利用BALF的检测价值、增加BALF病原体的检出率、提高肺部感染性疾病的诊治成功率,需要进一步规范BAL的操作流程及标本处理,以便更好地指导临床。为此,中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识。

  本共识涵盖BAL的定义、适应证、禁忌证、操作流程、标本送检、并发症、临床意义、常见问题说明、BALF标本病原体实验室检测等几个方面,本文仅就常见问题说明展开。

  灌可参考近期的CT,遵循灌洗病变叶段的原则,特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段;影像学提示双肺弥漫性病变时,推荐选择右肺中叶或左肺舌段,这2个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多(与下叶比较可增加约20%)。对于肺外周病变,有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。

  灌灌洗量的多少可影响标本检测的结果,包括细胞比例、蛋白含量及GM水平等。具体灌洗多少生理盐水是合适的,不同文献甚至指南的推荐均有差异。研究结果表明,在灌入60或120 ml液体时所回吸收标本的检测结果差异明显,至少灌入120 ml生理盐水时所回吸收的标本结果才相对稳定。上述文献主要集中于健康及间质性肺疾病患者的观察,对于肺部感染性疾病患者,基于查找病原体的目的,又要防止在灌洗过程中感染的扩散,本共识认为采用60~120 ml的灌洗剂量,且分次灌洗,是比较好的方法。

  吸过大的负压会引起支气管壁塌陷或黏膜损伤,从而影响灌洗液的回收量和质量。但负压过小时,回吸收量亦会受到影响。美国胸科协会发布的指南中推荐采用-100 mmHg的负压。在临床实际工作中,可以参考但不局限于这一数值,选择合适的负压(如-100~-150 mmHg),尽可能多的收集标本。

  B对获取的BALF,特别是含有黏液成分时,是否需要无菌纱布过滤?本共识认为不需要常规过滤,因为在过滤过程中,细胞会黏附于纱布,损失部分细胞及其他成分,如肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii)更多的存在于黏液成分中。过滤过程会使标本的稳定性受到影响,且存在污染的可能性。

  研究结果显示,第1管回吸收液与后续回吸收的标本中细胞成分有较大差异,有学者第1管回吸收的灌洗液需单独处理或。美国胸科协会推荐混合所有的灌洗液包括第1管的灌洗液进行常规的细胞学分析。本共识认为,如果考虑气道的疾病,第1管的回吸收标本需单独处理。而对于大多数疾病,可考虑混合所有的标本进行检测。

  BALF的储存对于GM的检测结果非常重要。获取BALF标本后,应尽快送至实验室完成检测。BALF的GM水平在4 ℃条件下24 h内保持稳定。血清和BALF的GM水平在零下20 ℃条件下可以存放11个月保持相对稳定。如果标本在采集后立即送到实验室检测,可在室温下转送,要求送检时间4 h。如果送检时间超过4 h,应在4 ℃下保存,可以储存24 h;超过24 h的标本,不适合再送检。

  作为非培养检测手段诊断性肺曲霉病,BALF-GM已被列入IDSA和EORTC/MSG推荐的诊断标准之一。但在临床诊治工作中,不能仅凭BALF-GM的结果进行抗真菌治疗,需要结合临床资料及影像学表现等进行综合分析,来判断BALF-GM阳性结果的意义。